Um acidente nunca é obra só do destino. Há pesquisas que mostram que 95% dos acidentes acontecem por atos inseguros, consequentemente por falhas humanas. E isso não se refere apenas a quem cometeu o último erro que produziu um acidente, e sim a toda a sua história. Mas então de onde vêm os atos inseguros? Nunca é simples compreender a cadeia de causas que leva a um acidente. O motivo é a sua falta de linearidade. Assim como operadores com o mesmo treino executam o mesmo processo de diferentes maneiras, o mesmo acidente acontece por diferentes motivos, em diferentes situações. Há vários modelos que tentam abarcar a complexidade disso, explicando as causas dos acidentes. Um deles é a teoria do queijo suíço. A teoria do queijo suíço, também conhecida como modelo de Reason, é um dos métodos mais populares para analisar e classificar fatores humanos nos acidentes (mas não é o único produzido, inclusive por Reason). Proposta por Rob Lee na década de 1990, ela foi usada por James Reason para simplificar sua teoria – criada no ambiente da aviação – para os variados setores, como indústria, saúde, transporte, serviços e outros. Neste artigo, você tem todos os detalhes sobre como usar a teoria do queijo suíço na gestão de riscos.
O que é a teoria do queijo suíço?
A teoria do queijo suíço parte da premissa de que erros e acidentes são consequências de fatores sistêmicos, ligados a uma sucessão de falhas nos sistemas de defesa da organização. Sistemas de defesa são formados por várias camadas: mecanismos de engenharia (como barreiras físicas, alarmes, desligamentos etc.), pessoas (operadores, supervisores etc.) e procedimentos (controles e regras de execução). Imagine que cada camada é uma fatia de queijo. No mundo ideal, além de suficientes, todas as camadas de segurança de um sistema de defesa devem ser íntegras. No entanto, como sistemas sempre estão sujeitos a falhas, no mundo real essas camadas de segurança apresentam buracos. Por isso a metáfora do queijo suíço. Normalmente, mesmo com essas lacunas, esse sistema de defesa funciona bem. Medidas extras podem fechar lacunas em alguns lugares, enquanto outras se abrem em outros lugares. O problema é quando há o alinhamento dessas falhas. De acordo com a teoria do queijo suíço, acidentes acontecem quando há o alinhamento das falhas dessas várias camadas de defesa. Nessa cadeia de falhas é que se dá o acidente.Fatores que causam buracos no sistema de defesa
Lacunas no sistema de defesa surgem por várias razões: ativas ou latentes. Ambos os tipos de causa concorrem com diferentes pesos para a ocorrência de um acidente, ainda que cada uma delas, isoladamente, possa não ser suficiente para causar um acidente. Essa visão de causas ativas e latentes é fundamental, porque normalmente os modelos de análise e classificação ficam apenas nas causas ativas, sem prosseguir para uma investigação do próprio sistema de defesa contra aquele erro. A segurança de um sistema de defesa está relacionada à quantidade de erros que acontecem neles. Quanto maior a sua complexidade, maior a quantidade deles. Vejamos as principais causas de falhas:Influência organizacional
São as falhas intrínsecas ao sistema de defesa, ligadas a investimento, decisões, projetos e gerenciamento. Pode ser aquele equipamento de segurança que não foi implementado, aquele procedimento que não foi bem desenhado, a falta de recursos humanos ou o gerenciamento falho de segurança. Essas falhas, portanto, têm impactos a longo prazo sobre o sistema de defesa porque estão diretamente relacionadas às condições de trabalho. No entanto, elas são consideradas falhas latentes porque não necessariamente vão produzir um acidente imediato. É quando combinadas a falhas ativas que elas concorrem para a produção de acidentes. Esse tipo de falha, no entanto, pode ser identificado e corrigido antes de produzir um acidentes, com o gerenciamento proativo de riscos.Pré-condições para atos inseguros
A empresa é um sistema de atividades complexas e abertas, isto é, que variam tanto de maneira orientada quanto incidental. Por isso, sempre haverá diferenças entre o trabalho real e o trabalho prescrito, tanto em nível regulatório quanto interno, em todos os níveis organizacionais. Esse ambiente é propício à criação de pré-condições de insegurança.Atos inseguros
São todas as ações de insegurança cometidas por pessoas que estão em contato direto com o sistema de defesa, seja por falta de habilidade, má decisão ou má percepção. Assumem duas grandes formas:- Erros: falhas não necessariamente intencionais, como esquecimentos, trocas, desatenção, desvios na técnica etc.;
- Violações: desobediência intencional frequente ou esporádica às regras, como descuidos, imperícia etc.